＊お申込みが多数の場合には、抽選になりますので、その旨ご了承ください。
お申し込みの方は、下記のアンケートにご記入の上ご応募下さい。

★ブラックジンガー アンケート(数字は、必ず半角で入力下さい）★

１． 『ブラックジンガー（玄米黒煎りコーヒー） 』についてお聞かせ下さい。

以前、食べたことがある。
名前は、聞いたことがある。
雑誌、HP、その他で見て知っていた。
知人に聞いて、知っていた。
今回初めて知った。

２．ブラックジンガーサンプル応募の理由をお聞かせ下さい。

うわさにとても良いと聞いていたので、一度試したいと思った。
健康のことを考えて自分に合った健康食品を探していた。
玄米の栄養を効率よくとれる食品を探していた。
無料で貰えるから。
その他。

３．健康食品に期待されることは、何でしょうか。最も適当と思われるものを
1つだけ選択してください。

普段の健康維持
栄養の補助として
ダイエット効果
病気の改善 病名
その他

４．サンプル試食後は、どうされますか？

気に入れば注文したい。
取り敢えず、今回だけ試食したい。

５．このサイトを何でお知りになりましたか？

例）Google、Yahoo!、メールマガジン、雑誌など

６．健康や美容のために普段、気を付けていることやご質問等をご自由にお書き下さい。

７．お買い得情報や新商品情報、健康に役立つ情報などをいち早くお伝えする
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